Tratamiento: Trasplante de células madre
Altas dosis de quimioterapia y trasplante de células madre para la enfermedad de Hodgkin
Los trasplantes de células madre a veces se usan para la enfermedad de Hodgkin que es difícil de tratar, tal como las que no desaparecen completamente después de la quimioterapia y/o la radiación, o aquellas que regresan después del tratamiento.
Las dosis de medicamentos de quimioterapia normalmente se limita por los efectos secundarios que estos medicamentos causan. No se pueden usar dosis más elevadas, incluso si pudieran eliminar más célulascancerosas, ya que causarían daño grave a la médula ósea, lugar donde se producen las nuevas células sanguíneas.
Un trasplante de células madre permite que los médicos usen dosis más altas de quimioterapia (algunas veces junto con radioterapia). Después de recibir un tratamiento con altas dosis, el paciente recibe un trasplante de células madre productoras de sangre para restablecer la médula ósea.
Las células madre productoras de sangre que se usan para un trasplante se obtienen ya sea de la sangre (un trasplante de células madre de sangre periférica) o de la médula ósea (para un trasplante de médula ósea). Las células madre de sangre periférica se obtienen de un procedimiento similar a la donación de sangre, mientras que la donación de médula ósea usualmente se hace en una sala de operaciones con el donante de médula bajo anestesia general (mientras está dormido). En el pasado eran más comunes los trasplantes de médula ósea, pero han sido sustituidos ampliamente por el trasplante de células madre de sangre periférica.
Tipos de trasplantes
Hay dos tipos principales de trasplantes de células madre. Estos se diferencian en la fuente de células madre productoras de sangre.
Autotrasplante de células madre (trasplante autólogo)
En este tipo de trasplante, las propias células madre de la sangre del paciente se extraen de su médula ósea o de la sangre periférica. Estas células se obtienen en varias ocasiones durante las semanas previas al tratamiento. Las células se congelan y se almacenan mientras la persona recibe tratamiento (quimioterapia y/o radiación en altas dosis) y luego se le devuelven al paciente mediante una infusión a la sangre del paciente. Este tipo de trasplante es el que se usa con más frecuencia en la enfermedad de Hodgkin.
Alotrasplante de células madre (trasplante alogénico)
En este tipo de trasplante, las células madre de la sangre provienen de otra persona. El tipo de tejido del donante (también conocido como el tipo HLA) necesita asemejarse al tipo de tejido del paciente tanto como sea posible para ayudar a evitar el riesgo de que surjan problemas importantes con el trasplante.
Usualmente el donante es el hermano o la hermana, si tiene el mismo tipo de tejido que el paciente. Si no hay hermanos compatibles, las células pueden provenir de un donante no relacionado que tiene un tipo HLA compatible (un extraño que voluntariamente dona sus células).
Algunas veces se usan células madre de la sangre del cordón umbilical. Estas células madre provienen de la sangre del cordón umbilical y de la placenta después del nacimiento de un bebé (esta sangre es rica en células madre). A menudo, éstas son una fuente de células madre de sangre para trasplantes en niños.
Independientemente de la fuente, las células madre entonces se congelan y se almacenan hasta que se vayan a necesitar para el trasplante.
Puede que sea más probable que los alotrasplantes eliminen las célulasde linfoma del cuerpo, pero también es más probable que causen graves complicaciones que podrían poner en peligro la vida. Al tratar la enfermedad de Hodgkin, por lo general se usa un alotrasplante sólo si ya se trató con un autotrasplante sin obtener buenos resultados.
Trasplante no mieloablativo: este tipo especial de alotrasplante puede ser una opción para algunos pacientes que no podrían tolerar un alotrasplante regular debido a que sería muy tóxico. Este tipo de trasplante usa menos quimioterapia y radiación, de modo que también es conocido como minitrasplante o trasplante de menor intensidad.
Las dosis más bajas de quimioterapia y radiación no destruyen completamente las células en la médula ósea. Después del tratamiento, el paciente recibe las células madre alogénicas (del donante). Estas células establecen un nuevo sistema inmunitario en el cuerpo que considera a las células del linfoma como extrañas y las ataca (un efecto injerto contra linfoma).
Aun cuando usa dosis pequeñas de ciertos medicamentos de quimioterapia y dosis bajas de radiación total del cuerpo, este tipo de trasplante aún puede algunas veces ser eficaz y causar menos efectos segundarios graves. De hecho, algunos pacientes pueden recibir un trasplante no mieloablativo como paciente externo (ambulatorio).
Los médicos no saben con exactitud cuán eficaces son estos tipos de trasplantes para pacientes con enfermedad de Hodgkin, pero se realizan actualmente estudios para determinar esto.
El procedimiento del trasplante
Dependiendo de diversos factores, el paciente puede ser admitido a la unidad de trasplante de células madre del hospital o recibir tratamiento en forma ambulatoria.
Si se trata en un hospital, la persona es usualmente admitida al hospital el día antes de comenzar las altas dosis de quimioterapia. Por lo general, permanecerá en el hospital hasta que las células madre hayan comenzado a producir nuevas células sanguíneas, esto a menudo toma algunas semanas.
Si se realiza el trasplante como procedimiento ambulatorio, los pacientes y los familiares necesitan estar dispuestos a identificar complicaciones que requieran la atención de sus médicos. A menos que vivan cerca del centro de trasplante, se les pedirá a los pacientes que se queden en un lugar cercano.
El tratamiento comienza con altas dosis de quimioterapia y puede incluir altas dosis de radioterapia a todo el cuerpo. Los tratamientos de quimioterapia y radiación tienen como objetivo destruir todas las células cancerosas remanentes. También destruyen células normales de la médula ósea y del sistema inmunológico. Una vez que finaliza el tratamiento, se administran las nuevas células madre (autólogos o alogénicos) en una vena al igual que una transfusión de sangre. Las células madre entonces migran hacia la médula ósea.
En un alotrasplante de células madre, a la persona que recibe el trasplante se le pueden administrar medicamentos para evitar que el nuevo sistema inmunológico ataque el organismo. A esto se le conoce como enfermedad de injerto contra huésped o GVHD. Durante las siguientes semanas, el paciente probablemente presenta niveles muy bajos de células sanguíneas de modo que se le proporciona toda la terapia de apoyo que requiera. Esto puede incluir antibióticos, transfusiones de glóbulos rojos o plaquetas, otras medicinas, y ayuda con nutrición.
Usualmente en un lapso de varias semanas después de la infusión de las células madre, éstas comienzan a producir nuevos glóbulos blancos. A esto le sigue luego la producción de plaquetas nuevas y la producción de glóbulos rojos nuevos. Debido al alto riesgo de infecciones graves inmediatamente después del tratamiento, los pacientes se mantienen aislados para su protección (donde la exposición a gérmenes se mantiene en lo mínimo) hasta que una medida de glóbulos blancos (nivel absoluto de neutrófilos) aumente a más de 500.
Por lo general, los pacientes realizan visitas regularmente a la clínica ambulatoria de trasplantes por alrededor de seis meses, continuando después sus cuidados con su médico regular. Llegado ese momento, puede que los pacientes sólo regresen a la clínica para revisiones periódicas o si presentan síntomas que requieran ser atendidos por su médico.
Aspectos prácticos
Un trasplante de células madre es un tratamiento complejo que puede ocasionar efectos secundarios potencialmente mortales. Si los médicos piensan que un paciente se puede beneficiar de un trasplante, éste debe hacerse en un hospital en el que el personal tenga experiencia en el procedimiento y en el tratamiento de la fase de recuperación. Algunos programas de trasplante de células madre pueden no tener experiencia en ciertos tipos de trasplantes, especialmente los trasplantes de donantes no relacionados.
Un trasplante de células madre con frecuencia requiere una estadía hospitalaria prolongada, y puede ser muy costoso.
Posibles efectos secundarios
Efectos tempranos o a corto plazo: las complicaciones y efectos secundarios tempranos son básicamente los mismos que se presentan con cualquier otro tipo de quimioterapia en altas dosis y pueden ser graves. Son causados por daños a la médula ósea y a otros tejidos de reproducción rápida del cuerpo, y pueden incluir:
- Niveles bajos de células sanguíneas (con cansancio y mayores riesgos de infección y sangrado).
- Náusea y vómito.
- Diarrea.
- Falta de apetito.
- Llagas en la boca.
- Caída del cabello.
Uno de los efectos secundarios a corto plazo más comunes y graves es el aumento del riesgo de infecciones. Frecuentemente se administran antibióticos para tratar de evitar que esto suceda. Otros efectos secundarios, como cuentas bajas de glóbulos rojos y plaquetas, pueden requerir la transfusión de productos sanguíneos u otros tratamientos.
Efectos secundarios a largo plazo: algunas complicaciones y efectos secundarios pueden durar por un tiempo prolongado o presentarse muchos años después del trasplante. Éstas pueden incluir:
- Enfermedad de injerto contra huésped, la cual ocurre sólo en los alotrasplantes (lea la información que aparece en el próximo párrafo).
- Cambios en los periodos menstruales, menopausia temprana, y pérdida de fertilidad en las pacientes del sexo femenino (debido al daño a los ovarios).
- Pérdida de fertilidad en los pacientes masculinos.
- Daño a la glándula tiroides que causa problemas con el metabolismo.
- Cataratas (daño al cristalino del ojo que puede afectar la visión).
- Daño provocado a los pulmones, que ocasiona dificultad para respirar.
- Daño a los huesos, llamado necrosis aséptica (si el daño es grave, será necesario reemplazar parte del hueso afectado y de la articulación del paciente).
- Desarrollo de leucemia u otro cáncer años después.
Enfermedad de injerto-contra-huésped (GVHD): ésta es una de las complicaciones más graves de los alotrasplantes de células madre (trasplante de un donante). Ocurre porque el sistema inmunológico del paciente es reemplazado por el sistema inmunológico del donante. El sistema inmunológico del donante entonces pudiera “ver” los tejidos propios del paciente como extraños y pudiera reaccionar contra estos tejidos.
Los síntomas pueden incluir erupciones graves en la piel con picor, llagas en la boca (lo que puede afectar consumir alimentos), náusea y diarreagrave. El daño al hígado puede causar coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia). También pueden resultar dañados los pulmones. Además, el paciente se puede cansar con facilidad y sentir dolor muscular.
La GVHD se describe como aguda o crónica, dependiendo de qué tan pronto comience después del trasplante. Algunas veces esta enfermedad puede causar incapacidad, y si es lo suficientemente grave, puede ser fatal. Por lo general, se pueden administrar medicamentos que suprimen el sistema inmunológico para controlar la enfermedad injerto-contra-huésped, aunque éstos pueden presentar sus propios efectos secundarios.
Por otra parte, un efecto positivo de la enfermedad del injerto contra huésped es que resulta en injerto contra linfoma. Las células de linfoma que hayan permanecido después de la quimioterapia y la radioterapia son a menudo destruidas por las células inmunológicas del donante, ya que las células del linfoma también son vistas como extrañas por el sistema inmunológico del donante. Cierto grado leve de la enfermedad de injerto contra huésped podría ser beneficioso.
Fuente: Sociedad Americana del Cáncer